С. Критерии артериальной гипертензии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Артериальная гипертензия при беременности — увеличение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. и выше либо подъём АД по сопоставлению с его значениями до беременности либо в I триместре: систолического АД — на 25 мм рт.ст. и поболее, диастолического АД — на 15 мм рт.ст. и поболее от обычного при 2-х С. Критерии артериальной гипертензии. поочередных измерениях с интервалом более 4 ч либо однократно зарегистрированное диастолическое АД >110 мм рт.ст.

A. Гипертензия у беременных.
Различают 4 типа артериальной гипертензии во время беременности:

  1. Гипертензия, индуцированная беременностью, без протеинурии и выраженных отеков (Погибпл).
    1. Появляется после 20-й недели беременности и исчезает после родов.
    2. Вероятнее всего является адаптивной С. Критерии артериальной гипертензии. реакцией, возникающей в ответ на неадекватность перфузии разных отделов сосудистого русла беременной ( мозг, почки и др.).
  2. Преэклампсия либо гипертензия, индуцированная беременностью, с протеинурией (0,3 г/л и поболее) и/либо выраженными отеками.
    1. Появляется после 20-й недели беременности (кроме случаев пузырного заноса).
    2. Определяется как гестоз 2-ой половины беременности.
  3. Приобретенная артериальная гипертензия С. Критерии артериальной гипертензии., предыдущая беременности.
    1. Гипертензия была до беременности либо определяется до 20-й недели беременности.
    2. Гипертензия длится более 6 недель после родов.
  4. Приобретенная артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией либо эклампсией.
    1. К имевшейся до беременности артериальной гипертензии либо к гипертензии, выявленной в первую половину беременности, присоединяются симптомы гестоза 2-ой половины беременности.
    2. Определяется как сочетанный С. Критерии артериальной гипертензии. гестоз

По систематизации ВОЗ принято различать последующие стадии артериальной гипертензии:

I стадия — увеличение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;

II стадия — увеличение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;

III стадия — увеличение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше.

Выделяют:

первичную АГ;

симптоматическую АГ.

Стадии гипертонической заболевания.

● Стадия I — отсутствие поражений С. Критерии артериальной гипертензии. органов-мишеней.

● Стадия II:

гипертрофия левого желудочка;

локальное либо генерализованное сужение сосудов сетчатки;

микроальбуминурия, протеинурия, увеличение концентрации креатинина в плазме крови;

признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных либо бедренных артерий.

● Стадия III:

со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная дефицитность;

со стороны мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инфаркт, гипертоническая энцефалопатия С. Критерии артериальной гипертензии.;

со стороны почек: почечная дефицитность;

со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий.

Систематизация Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США (1990)

● Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности.

● Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия.

● Гипертензия, специфичная для беременности: преэкламсия\экламсия.

B. Тип артериальной гипертензии значительно оказывает влияние:

  1. На стратегию ведения беременности С. Критерии артериальной гипертензии..
  2. На необходимость и интенсивность антигипертензивной терапии.
  3. На время родоразрешения..

С. Аспекты артериальной гипертензии.

  1. Увеличение систолического АД до 140 мм рт. ст.
  2. Увеличение диастолического АД до 90 мм рт. ст.
  3. Об настоящем повышении АД можно судить на основании более 2-х измерений, проведенных с интервалом в 4-6 часов либо более после отдыха С. Критерии артериальной гипертензии. беременной.
  4. Временной интервал наименее 4-х часов допускается:
    1. Если должны быть проведены роды по критическим свидетельствам.
    2. Если величина диастолического АД равна либо более 110 мм рт. ст.

II. Причины РИСКА РАЗВИТИЯ Погибпл.

1. А. Беременные, относящиеся на момент зачатия к группе низкого риска
(другими словами, причины риска развития Погибпл появляются в течение беременности С. Критерии артериальной гипертензии.).
1. Признаки, указывающие на недостающее повышение внутрисосудистого объема (вероятная гиповолемия).
a. Обычный либо завышенный гемоглобин (130 г/л и поболее).
b. Завышенный гематокрит (0,40 и поболее).
c. Понижение клиренса эндогенного креатинина (до 100 мл/мин и наименее при норме для беременных 110-130 мл/мин).
2. Отсутствие физиологического понижения диастолического АД во 2-м триместре беременности.
a. Обычная величина С. Критерии артериальной гипертензии. диастолического АД в ранешние сроки и посреди беременности должна составлять около 75 мм рт. ст. либо ниже.
b. Диастолическое АД 80 мм рт.ст. и выше во 2-м триместре беременности показывает на завышенную возможность развития Погибпл.
3. Увеличение систолического АД на 30 мм рт. ст. от начального, но не достигающее 140 мм С. Критерии артериальной гипертензии. рт. ст.
4. Увеличение диастолического АД на 15 мм рт. ст. от начального, но не достигающее 90 мм рт. ст.
При определении начального АД нельзя ориентироваться на его характеристики в конце I и в течение всего II триместра из-за вероятного физиологического понижения АД.
5. Чрезмерная надбавка массы тела без артериальной гипертензии.
6. Внутриутробная задержка роста плода С. Критерии артериальной гипертензии..

Следует уяснить:

a. Диагноз гипертензии сам по для себя не является определением заболевания, но показывает на завышенный риск для мамы и плода и является поводом для кропотливого наблюдения за их состоянием.
b. Большая часть дам с приобретенной гипертензией, у каких не развивается преэклампсия, имеют обычный финал беременности.
c. Маленькие С. Критерии артериальной гипертензии. отёки наблюдаются у 50-80 % здоровых беременных и являются компонентом физиологической адаптации к беременности. Наличие и время возникновения отёков не оказывают влияние на частоту возникновения завышенного АД.

В. Беременные, уже на момент зачатия относящиеся к группе высочайшего риска по развитию преэклампсии.
1. Беременные с приобретенной артериальной гипертензией.
2. Беременные с приобретенным С. Критерии артериальной гипертензии. болезнью почек.
3. Беременные с сладким диабетом.
4. Возраст 35 лет.
5. Томная преэклампсия при предшествующей беременности.
6. Многоплодная беременность.

III. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, БЕЗ ПРОТЕИНУРИИ И ВЫРАЖЕННЫХ ОТЕКОВ (ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННОСТИ).

А. Патофизиология.
Увеличение кровяного давления, в первый раз отмечаемое во 2-ой половине беременности, является, обычно, адаптивной реакцией, направленной на поддержание адекватного кровоснабжения С. Критерии артериальной гипертензии. разных отделов сосудистой системы беременной с вначале сниженной перфузией (мозг, почки и др.).
Разумеется, что понижение кровяного давления антигипертензивными продуктами может приводить к нарушению перфузии обозначенных отделов и, в том числе, плаценты с следующим ухудшениеми состояния плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности может реализовываться наследная расположенность к АГ, гипертензия может С. Критерии артериальной гипертензии. быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, лишней активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при всем этом, ишемия почек содействует повышению выработки ренина и ангиотензина II и секреции вазопрессина), вероятна также кортиковисцеральная модель манифестации АГ у беременных. Рассматривают иммунологическую теорию АГ у беременных. Огромное внимание уделяют эндотелиальной С. Критерии артериальной гипертензии. нефункциональности как триггеру развития АГ.

Патогенетическими механизмами увеличения АД вместе с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы выступают увеличение сердечного выброса и ОЦК, повышение периферического сосудистого сопротивления, в большей степени на уровне артериол. Дальше нарушаются электролитные соотношения, в сосудистой стене скапливается натрий, увеличивается чувствительность её С. Критерии артериальной гипертензии. гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным субстанциям (ангиотензин, катехоламины и др.). Вследствие набухания и утолщения сосудистой стены усугубляется (невзирая на увеличение АД) кровоснабжение внутренних органов и с течением времени из-за развития артериолосклероза поражаются сердечко, почки, мозг и другие органы. Сердечко, принужденное преодолевать завышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при продолжительном течении С. Критерии артериальной гипертензии. заболевания — дилатируется, что в конечном итоге может содействовать появлению СН.

Поражение сосудов почек содействует ишемии, разрастанию юкстагломерулярного аппарата, предстоящей активизации ренин-ангиотензинной системы и стабилизации АД на более высочайшем уровне. С течением времени поражение почек проявляется понижением их фильтрационной функции и в неких случаях может развиться ХПН. Вследствие поражения С. Критерии артериальной гипертензии. сосудов мозга у нездоровых гипертонической заболеванием появляются геморрагические инсульты, время от времени с смертельным финалом. Долгое увеличение АД содействует развитию атеросклероза. АГ вызывает многофункциональные и морфологические конфигурации сосудов, связанные с сужением их просвета.

Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов приводит к появлению ишемической заболевания сердца, протекающей у нездоровых гипертонией неблагоприятно. При С. Критерии артериальной гипертензии. гипертрофии сердца число капилляров не возрастает, а расстояние «капилляр–миоцит» становится больше. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга может усилить опасность появления инфаркта, а атеросклеротические конфигурации других сосудов вызывают всё новые клинические проявления поражения соответственных органов.

Таким макаром, первичные нарушения в центральной нервной системе реализуются через 2-ое звено, т.е. нейроэндокринную С. Критерии артериальной гипертензии. систему (увеличение прессорных веществ, таких, как катехоламины, ренин-ангиотензин, альдостерон, также понижение депрессорных простагландинов группы Е и др.), и появляются вазомоторными нарушениями — тоническим сокращением артерий с увеличением АД и с следующей ишемизацией и нарушением функции разных органов.

Патогенез осложнений гестации

АГ вызывает многофункциональные и морфологические конфигурации сосудов, связанные с С. Критерии артериальной гипертензии. сужением их просвета. При всем этом в ранешние сроки беременности появляются нарушения в плацентарном ложе, что потом может приводить к плацентарной дефицитности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ увеличивает опасность ПОНРП, развития гестоза с соответствующими отягощениями для плода и для мамы.

Гестоз различной степени тяжести развивается у 28–89,2% беременных с С. Критерии артериальной гипертензии. гипертонической заболеванием и часто возникает рано, на 24–26 неделе беременности. Клинические проявления гестоза очень многообразны и обоснованы нарушениями микроциркуляции в актуально принципиальных органах, переменами минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т.д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность гладкомышечных волокон приводит к повышению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном С. Критерии артериальной гипертензии. счёте сопровождается увеличением АД. Гестоз, развившийся на фоне гипертонической заболевания, обычно, повторяется при следующих беременностях, но протекает тяжелее.

Присоединение к гипертонической заболевания гестоза представляет опасность как для мамы, так и для плода; увеличивается риск мёртворождения, ранних родов, ПОНРП, эклампсии, острой почечной дефицитности, нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт, эклампсия и С. Критерии артериальной гипертензии. кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного ПОНРП, служат основными причинами погибели беременных и рожениц, страдающих гипертонической заболеванием.

С ранешних сроков беременности при гипертонической заболевания развиваются морфологические и многофункциональные конфигурации плаценты, что приводит к нарушению функции плаценты. Развивается ФПН. В итоге усугубляется обмен газов, питательных веществ и товаров выделения в плаценте С. Критерии артериальной гипертензии., что содействует гипотрофии и даже смерти плода.

При микроскопичном исследовании плаценты выявляют: тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отёк стромы ворсин; некротические конфигурации в плаценте; доминирование беспорядочных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои или на всём протяжении С. Критерии артериальной гипертензии. сосуда, или в его отдельных участках.


В. Стратегия доктора женской консультации.
1. Подтвердить факт гипертензии по принятым аспектам ( измерение АД в положении сидя либо полусидя).
2. Все беременные с в первый раз выявленной после 20 недель гестации гипертензией (либо с повышением АД после 20 недель при уже имеющейся артериальной гипертензии) должны быть кропотливо С. Критерии артериальной гипертензии. обследованы для исключения преэклампсии.

Следует уяснить:

· Подтверждена полезность обычного измерения АД и тестов на наличие белка в моче, никакие другие испытания для выявления либо прогноза гипертензии беременных не оказались клинически полезными.

· В то же время определение гематокрита, концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, количества тромбоцитов могут применяться С. Критерии артериальной гипертензии. у дам с гипертензией беременных для наблюдения за течением заболевания.

3. Оценка состояния плода.
a. Нестрессовый тест.
b. Ультразвуковая оценка массы и "зрелости" легких плода.
Если преэклампсия не подтверждается, то:
4. Главным способом терапии является постельный режим в положении на левом боку (1-2 часа после завтрака и обеда).
5. Антигипертензивная терапия показана исключительно в С. Критерии артериальной гипертензии. случаях, когда АД превосходит 160/100 мм рт.ст. и начинает реально грозить мамы.
a. Не следует снижать АД до нормы, ограничиваясь уровнем диастолического АД 90-100 мм рт.ст.
b. Выбор антигипертензивных препаратов аналогичен таковому при приобретенной артериальной гипертензии

Следует уяснить:

· Нет доказательств того, что исцеление хоть каким антигипертензивным продуктам предутверждает протеинурию, ЗРП, досрочные С. Критерии артериальной гипертензии. роды, кесарево сечение, перинатальную заболеваемость и смертность.

· Целью исцеления дам с тяжёлой гипертензией в период беременности заключается в поддержании АД ниже небезопасных уровней (170/110 мм рт.ст. либо САД 130 мм рт.ст.) и сохранении при всем этом адекватного объёма кровтока.

· При достижении небезопасных уровней АД исчезает ауторегуляция мозгового кровотока С. Критерии артериальной гипертензии., наступает опасное полнокровие мозговых сосудов с высочайшим риском геморрагического инфаркта.

· Не следует гиперболизировать риск для мамы и плода при предназначении диуретиков. Если дама получала диуретики и другие антигипертензивные препараты (кроме ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина 2) до беременности, то исцеление ими может быть продолжено (предназначение b-блокаторов сначала беременности может С. Критерии артериальной гипертензии. вызвать задержку роста плода).

Таблица 1. Антигипертензивные средства применямые у беременных.

Лекарственное средство Группа Доза per os (мг) Кратность приема
Метилдофа Катализатор центральных а-адренорецепторов 250 - 500 3 - 4
Клофелин то же 0,075 2 - 3
Нифедипин блокатор кальциевых каналов
Празозин а1-адреноблокатор 0,5 - 5
Пропранолол (анаприлин) b-адреноблокатор 20 - 40 2-3
Окспренолол то же
Атенолол то же 100 - 200 1 - 2
Метопролол то же
Лабеталол С. Критерии артериальной гипертензии. а- и b-адреноблокатор
Апрессин артериальный вазодилататор 10 - 25

B. Диагностические аспекты.
1. Артериальная гипертензия.
Увеличение кровяного давления более принципиальный признак преэклампсии.
- Так как величина диастолического АД охарактеризовывает периферическое сосудистое сопротивление, а величина систолического АД отражает величину сердечного выброса, для оценки состояния нездоровых с этой формой гипертензии разумнее использовать величину диастолического, а С. Критерии артериальной гипертензии. не систолического АД.
- В качестве аспекта для определения тяжести гипертензии следует управляться определенным имеющимся уровнем диастолического АД, а не степенью увеличения его по отношению к начальному уровню.
- Степень увеличения диастолического АД от начального не включают в систематизацию тяжести гипертензивных нарушений, но его следует учесть в качестве предостерегающего признака.
2. Протеинурия.
2-ой по С. Критерии артериальной гипертензии. значимости симптом преэклампсии.
Практическое значение имеют последующие уровни протеинурии (при исключении инфекции мочевого тракта).
а. Наличие 0,3 г и поболее белка в дневном количестве мочи (0,3 г/день) либо в литре мочи (0,3 г/литр).
b. Протеинурия 1+ при использовании индикаторных бумажек соответствует 0,3-0,45 г/л, 2+ - 0,45-1,0 г/л.
3. Отеки.
a. Отеки стоп С. Критерии артериальной гипертензии., лодыжек и голеней не принимаются в расчет, так как наблюдаются практически у всех дам с нормально протекающей беременностью.
b. Отеки рук и лица, также генерализованные отеки, сохраняющиеся после 12 часов постельного режима, являются признаком гестоза, но только при наличии артериальной гипертензии.
c. Как при наличии артериальной гипертензии, так и при ее С. Критерии артериальной гипертензии. отсутствии отеки не требуют специальной терапии.
Нельзя использовать диуретики (уменьшают внутрисосудистый объем, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление). Нельзя ограничивать прием воды (понижается внутрисосудистый объем). Не показаны разгрузочные деньки. Терапией выбора является постельный режим на левом боку (улучшается маточно- плацентарная перфузия и гемодинамика у мамы).
4. Чрезмерная надбавка массы тела у беременной.

a С. Критерии артериальной гипертензии.. Также как и отеки, может идиентично нередко встречаться как при обычной, так и осложненной беременности.
b. Нередко связана всего только с вероятностью рождения более большого малыша.
c. Является фактором риска по развитию артериальной гипертензии, но не болезнью и, также как и отеки, не просит исцеления.
d. Может быть С. Критерии артериальной гипертензии. ранешным признаком гестоза. Обычно, в данном случае, она стремительная и связана с патологической задержкой воды (> 2000 г за неделю).
e. В качестве признака гестоза может рассматриваться только при наличии артериальной гипертензии.
f. Аспекты лишней надбавки массы тела:
- Надбавка массы тела на 900 г и поболее за неделю.
- Надбавка массы тела С. Критерии артериальной гипертензии. на 2700 г и поболее в месяц.

Таблица 2. Средняя надбавка массы тела в протяжении обычной беременности. (Gitsch, 1985)

Срок гестации (недели) Средняя общая надбавка массы тела (кг) Средняя надбавка массы тела за неделю (г)
За 1-ые 17 недель 2,35
с 17 по 23 1,5
с 23 по 27 1,9
с 27 по 31 2,0
с 31 по 35 2,0
с 35 по 40 1,25
За всю беременность 11,0 -

Следует уяснить:

Триада С. Критерии артериальной гипертензии. Цангенмейстера - это не само болезнь, а только его симптомы, которые не являются специфическими, а отражают только вторичные проявления лежащего в их базе нарушения гемоциркуляции.
· Связь меж степенью увеличения АД и протеинурией является слабенькой. Но величина протеинурии находится в прямой зависимости от тяжести поражения почек.
· Нет доказательств того, что значимая С. Критерии артериальной гипертензии. задержка воды и очевидные отёки увеличивают риск развития преэклампсии.
· Преэклампсия без отёков ("сухая" преэклампсия) является небезопасным вариантом заболевания, связанным с более высочайшей материнской и перинатальной смертностью.

C. Клиника и диагностика.
1. Личные проявления преэклампсии (жалобы).

Жалобы Патофизиология
Мощная боль в голове Вазоспазм, отек
Нарушения зрения Ангиоспазм, отек
Боли в правом подреберье С. Критерии артериальной гипертензии. Растяжение капсулы печени из-за повышение последней; кровоизлияния под капсулу печени
Затрудненное носовое дыхание, "заложенность носа" Отек
Понижение слуха, "заложенность в ушах" Ангиоспазм
Боли в области сердца Сердечная дефицитность
Усиление одышки Сердечная дефицитность
Периодическое чувство нехватки воздуха Сердечная дефицитность
Покашливание, в особенности в положении лежа Сердечная С. Критерии артериальной гипертензии. дефицитность, угроза отека легких
Тошнота, рвота Нарушение мозгового кровообращения

2. Конкретные проявления преэклампсии:

Симптомы Патофизиология
Болезненность при пальпации в правом подреберье Повышение печени, растяжение капсулы печени, микрокровоизлияния под капсулу
Гиперрефлексия (оживленный коленный рефлекс) Завышенная возбудимость ЦНС
Цианоз, тахипноэ Отек легких
Осиплость голоса Отек носоглотки
Желтуха Гипербилирубинемия вследствие нарушения функции печени и/либо С. Критерии артериальной гипертензии. гемолиза
Односложность ответов, апатия, вялость, заторможенность либо, напротив, моторное, речевое и психическое возбуждение Общемозговые проявления
Гиперемия лица Нарушение мозгового кровообращения
Гипертермия 38-41,5° , ознобы Поражение высших вегетативных центров

3. Лабораторные испытания, трактуемые как патологические.
a. Обычный либо завышенный гемоглобин (> либо = 130 г/л), завышенный гематокрит ( > либо = 0,40) указывают на вероятную гиповолемию.
b. Тромбоциты наименее С. Критерии артериальной гипертензии. 150 000 в мл.
c. Аномальная морфология эритроцитов, в особенности в купе с тромбоцитопенией, показывает на микроангиопатическую гемолитическую анемию.
d. Увеличение билирубина в крови в 2-3 раза, в особенности непрямого. Норма общего билирубина 3,4-22,2 мкмоль/л.
Для оценки степени тяжести преэклампсии употребляется определение как прямого (связанного, коньюгированного), так и непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина.
Из С. Критерии артериальной гипертензии.-за агглютинации эритроцитов в сети микроциркуляции в итоге долгого спазма сосудов происходит фрагментация и гемолиз эритроцитов с увеличением прямого (связанного) билирубина.
Повышение непрямого (свободного) билирубина отражает степень развития гемолиза, его тяжесть.
e. Креатинин крови выше 0,078 ммоль/л, мочевая кислота выше 0,35 ммоль/л, мочевина выше 8,0 ммоль/л.
f С. Критерии артериальной гипертензии.. Увеличение печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ), в томных случаях в 2-3 раза.
Норма для АСТ : 11-47 МЕ/л либо 0,18-0,78 мккат/л.
Норма для АЛТ: 7-53 МЕ/л либо 0,12-0,88 мккат/л.
Увеличение уровня АСТ нередко наблюдается перед усилением протеинурии.

D. Стратегия.
1. Систематизировать преэклампсию.
a. По тяжести
- Умеренная
- Томная
b. По сроку гестации.
- Доношенная либо близкая к доношенной беременность С. Критерии артериальной гипертензии. (> либо = 36 недель).
- Недоношенная беременность (< 36 недель).

Таблица 3.Систематизация преэклампсии.

Клинические признаки и симптомы Умеренная преэклампсия Томная преэклампсия*
Гипертензия (ДАД) < 110 мм рт.ст. > либо = 110 мм рт.ст.
Протеинурия > либо = 0,3 г/л > либо = 0,3 г/день > либо = 3,0 г/л > либо = 3,0 г/день
Диурез > 500 мл/день < 500 мл/день*
Тромбоцитопения < 150 000* < 100 000*
Креатинин норма повышен*
Билирубин норма С. Критерии артериальной гипертензии. повышен*
Печеночные ферменты норма повышен*
Желтуха нет есть*
Локальные симптомы
  • мощная боль в голове
  • нарушения зрения
  • боли в правом подреберье
нет есть*
Системные симптомы
  • сердечная дефицитность
  • отек легких
  • кома
нет есть*
Задержка роста плода нет есть*
Дистресс плода нет есть*

* наличие симптома необязательно

2. Если преэклампсия умеренная, а С. Критерии артериальной гипертензии. беременность близка к доношеной (36 и поболее недель), нужно родоразрешение, так как:
a. Только окончание беременности с удалением трофобласта излечивает гипертензию, индуцированную беременностью.
b. Отсрочка родоразрешения, даже при умеренной преэклампсии, не улучшает ситуацию для плода и может быть небезопасной для мамы.
c. Единственным фактором, который может отсрочить родоразрешение, является готовность родовых С. Критерии артериальной гипертензии. путей.
3. Если преэклампсия томная, нужно родоразрешение вне зависимости от срока гестации, "зрелости" легких плода и готовности родовых путей.
4. Если преэклампсия умеренная, а срок гестации небольшой (наименее 36 недель), может быть ограниченное ведение.

E. Ограниченное ведение умеренной преэклампсии.
1. Постельный режим на левом боку в течение 24 часов для улучшения маточно-плацентарной перфузии.
Следует С. Критерии артериальной гипертензии. уяснить:
· Нет достоверных доказательств необходимости серьезного постельного режима для дам с преэклампсией.
2. Проводятся все исследования, нужные для дородового наблюдения.
a. Раз в день определяется протеинурия, диурез.
b. Кровяное давление измеряется 4 раза в денек.
c. Часто, 2-3 раза в неделю, определяется креатинин и тромбоциты в сыворотке крови.
3. Беременной нужен обыденный пищевой режим С. Критерии артериальной гипертензии. с повышением употребления белков.
a. Не ограничивать прием соли, но избегать ее лишнего употребления.
b. Прирастить потребление воды для увеличения внутрисосудистого объема, если нет лишней ее задержки.
c. Ни при каких обстоятельствах не следует ограничивать прием воды.
4. При сроке беременности наименее 34-х недель и массе плода С. Критерии артериальной гипертензии. наименее 2000 г профилактировать синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденного. Хорошим является предварительное исследование АЖ на наличие фосфолипидов.
a. Для профилактики СДР у новорожденного употребляются глюкокортикоиды (дексазон, дексаметазон) по одной из схем:
- По 12 мг в/м либо в/в через 12 часов. Всего 3 инъекции.
- По 12 мг в/м либо в/в через С. Критерии артериальной гипертензии. 24 часа. Всего 2 инъекции.
b. Профилактика будет действенной, если с момента 1-й инъекции до родоразрешения пройдет более 48 часов.
c. Время, в течение которого сохраняется действенность профилактики СДР, не превосходит 7 суток.
d. Гипертензия, индуцированная беременностью, не является противопоказанием для профилактики СДР у новорожденного глюкокортикоидами.
5. Целительные мероприятия ограничиваются постельным режимом.
6. Не следует С. Критерии артериальной гипертензии. использовать:
a. Магнезиальную терапию
b. Диуретики.
- Ухудшают гиповолемию.
- Усугубляют плацентарную и почечную перфузию.
- Содействуют стабилизации завышенного АД.
- Понижают устойчивость к кровопотере.
- Применяются при преэклампсии исключительно в особенных случаях: отек легких, острая почечная дефицитность, cердечная дефицитность при неэффективности гипотензивной терапии и сердечных гликозидов.
с. Седативные препараты (в том числе седуксен С. Критерии артериальной гипертензии.).
- Не имеют практической полезности при умеренной преэклампсии.
- Маскируют принципиальные симптомы заболевания, не препятствуя его прогрессированию.
- Могут вызывать дыхательную депрессию и гипотонию у новорожденного, понижают реакцию новорожденного на холодовой стресс.
d. Гепарин.
Имеются весомые аргументы против процессов, соответствующих для ДВС, при гестозах. Отсутствуют достоверные данные, которые проявили бы, что гепарин благоприятно влияет на С. Критерии артериальной гипертензии. течение гестоза либо улучшает финал. Применение гепарина у беременных с завышенным АД может содействовать развитию кровоизлияния в мозг.
e. Гипотензивные препараты.
Приводя к понижению АД у беременных с умеренной преэклампсией, не делают лучше перинатальный финал и сопровождаются нередкой задержкой роста плода. Приводят к резким изменениям системного кровообращения и, как С. Критерии артериальной гипертензии. следствие:
- Гипоперфузия органов и тканей.
- Кровоизлияния в органы и ткани.
- Острая гипоксия плода вследствие гипоперфузии интервиллёзного места.
- Отслойка плаценты.
7. Показания к родоразрешению.
a. Кровяное давление не понижается (диастолическое АД размеренно держится на цифрах 100 мм рт.ст. и выше) либо наращивается.
b. Беременная активно прибывает в весе ( > 2000 г за неделю С. Критерии артериальной гипертензии.) либо возникают отеки, либо становятся более выраженными бывшие отеки.
c. У пациентки наблюдается:
- Боль в голове.
- Нарушения зрения.
- Гиперрефлексия.
- Боли в правом верхнем квадранте животика.
- Кровянистые выделения из влагалища.
- Очевидные нарушения состояния.
d. Усугубляется функция почек (уменьшение клиренса креатинина, увеличение креатинина в сыворотке крови).
e. Понижается количество тромбоцитов в С. Критерии артериальной гипертензии. крови.
f. Увеличивается уровень ферментов печени либо имеется тривиальный гемолиз эритроцитов (высочайший билирубин в крови, аномальная морфология эритроцитов).
g. Неадекватный рост плода, признаки дистресса плода, маловодие.
h. Срок беременности достигнул 36-37 недель.
8. Беременные должны оставаться в родильном доме прямо до родоразрешения, даже если отмечается существенное уменьшение клинических С. Критерии артериальной гипертензии. проявлений преэклампсии.

Следует уяснить:

- нет достаточных доказательств полезности инфузионной терапии с целью роста объёма плазмы
- не существует действенных способов увеличения маточно-плацентарного кровотока. Не является довольно обоснованным применение с этой целью абдоминальной декомпресии, b-миметиков, гормонов, кислорода, гидроксиэтилового крахмала, чрезкожной электростимуляции, в/в введения экстрактов крови телёнка: солкосерила, актовегила.

F С. Критерии артериальной гипертензии.. Ведение беременных с тяжеленной преэклампсией.
1. Единственным специфичным способом исцеления тяжеленной преэклампсии является срочное прерывание беременности.
a. На решение вопроса о родоразрешении не должны оказывать влияние:
- Срок гестации.
- "Зрелость" легких плода.
- Готовность родовых путей.
b. Родоразрешение проводится в интересах мамы, которой грозит настоящая опасность.
c. Готовность родовых путей может воздействовать только С. Критерии артериальной гипертензии. на метод родоразрешения (влагалищное либо кесаревым сечением), но не на сроки его проведения.
2. Более рационален последующий комплекс целительных мероприятий:
a. Противосудорожная терапия.
b. Понижение чрезвычайно завышенного кровяного давления.
c. Родоразрешение.
Противосудорожная и гипотензивная терапия рассматриваются в качестве мер, подготавливающих беременную к родоразрешению. Противосудорожные средства владеют периферическим действием и не оказывают С. Критерии артериальной гипертензии. влияние на прогрессирование поражений мозга, вызывающих развитие судорог. Эффективность исцеления судорог может быть достигнута только прерыванием беременности.
3. Противосудорожная терапия.
a. Профилактика судорог показана у всех пациенток с тяжеленной преэклампсией: перед родоразрешением, во время родов и родоразрешения; как минимум, в течение 24 часов после родов и родоразрешения.
b. Судороги могут С. Критерии артериальной гипертензии. происходить и в отсутствие гиперрефлексии, также как завышенные сухожильные рефлексы могут наблюдаться при обычном течении беременности, другими словами гиперрефлексия не является надежным предсказателем риска развития судорог.
c. Сульфат магния - продукт выбора. Может быть в/в и в/м введение сульфата магния.
Внутривенное введение сульфата магния.
- Нагрузочная доза: 4-6 г.
16-24 мл 25% раствора в течение С. Критерии артериальной гипертензии. 20 минут.
- Поддерживающая доза: 2 г/час.
80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl либо 5% раствора глюкозы. Скорость введения 50 мл/час (16 капель/мин).
Внутримышечное введение сульфата магния.
- Нагрузочная доза: 10 г. По 5 г (20 мл 25% раствора) в каждую ягодицу.
- Поддерживающая доза: 5 г (20 мл 25% раствора) каждые 4 часа попеременно в правую и левую С. Критерии артериальной гипертензии. ягодицы.
d. При проведении терапии сульфатом магния вероятна магниевая интоксикация, признаками которой, в порядке их прогрессирования, являются: cонливость и отсутствие коленного рефлекса, мышечная слабость, дыхательный паралич, сердечная депрессия.
e. Контроль за токсическим действием магния:
- Выделение мочи по неизменному катетеру более 30 мл/час (ионы магния выделяются только почками).
- Глубочайшие С. Критерии артериальной гипертензии. сухожильные рефлексы: исчезновение коленного рефлекса просит прекращения инфузии до возникновения коленного рефлекса.
- Частота дыхания должна быть более 12-14 за минуту. Понижению ее ниже 12 дыханий за минуту обычно предшествует исчезновение сухожильных рефлексов.
- Если подразумевается, что есть передозировка магния, то следует закончить инфузию на 1-2 часа и, по мере надобности, провести ИВЛ и ввести специфичный С. Критерии артериальной гипертензии. антидот: 10 мл 10% раствора глюконата кальция в/в медлительно (в течение 10 минут).
- При уровне креатинина в крови, превосходящем 0,115 мм/л доза вводимой магнезии понижается в два раза.
4. Гипотензивная терапия. Проводится с целью понижения чрезвычайно завышенного АД, что позволяет предупредить появление судорог, также уменьшить опасность кровоизлияния в мозг и развития С. Критерии артериальной гипертензии. левожелудочковой недостаточ-ности.
Гипотензивная терапия присоединяется к магнезиальной либо другой противосудорожной терапии в случае, если диастолическое АД превосходит 110 мм рт.ст.
Допустимо понижение диастолического АД до 90-100 мм рт.ст., так как при более выраженном его понижении возникает настоящая угро-за состоянию плода.
5. Не показаны диуретики и гепарин.
6. Ошибкой С. Критерии артериальной гипертензии. является рутинное предназначение кристаллоидов и коллоидов без контроля за ЦВД либо давлением заклинивания в легочной артерии.
a. Является доказанной предпосылкой застойной сердечной дефицитности и отека легких.
b. При отсутствии способностей для соответствующего контроля объем инфузионной терапии должен быть ограничен количеством воды, нужным для проведения противосудорожной и гипотензивной терапии
( в границах 800 - 1200 мл ).

G С. Критерии артериальной гипертензии.. HELLP - синдром.
1. Аббревиатура HELLP отражает клинические признаки гестоза:
Н - гипертензия и гемолиз (повышение билирубина в 2-3 раза).
EL - увеличение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ) в 2-3 раза.
LP - понижение тромбоцитов в крови (<100 000).
2. Не считая главных критериев синдрома могут наблюдаться в разных сочетаниях и другие признаки гестоза.
3. Синдром связан с очень С. Критерии артериальной гипертензии. неблагоприятными финалами для мамы и плода, нередко появляется у беременных с запоздалой диагностикой гестоза.
4. Стратегия как при тяжеленной преэклампсии.

Таблица 4. Гипотензивные препараты, применяемые при тяжеленной преэклампсии.

Продукт Путь введения Схема введения
Гидралазин (син. апрессин) в/в в/в 5 мг и каждые 5 минут измеряется АД. Если ДАД не понижается до С. Критерии артериальной гипертензии. 90-100 мм рт.ст., то каждые 15-20 мин доза возрастает еще на 5 мг пока не будет достигнут эффект либо пока конечная доза не составит 20 мг. 2,5-5 мг болюсом с следующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора.
Верапамил (син. изоптин) в/в Капельная инфузия 80 мг в 400 мл физиологического раствора со скоростью 2-4 мг С. Критерии артериальной гипертензии./час (4-6 кап/мин).
Клофелин в/в Капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Метилдофа (син. допегит) в/в Капельная инфузия 250-500 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы (противопоказан при заболеваниях печени в анмнезе либо при нарушении ее функции в связи с гестозом)
Лабеталол в/в в/в 20 мг, увеличивая С. Критерии артериальной гипертензии. дозу каждые 10 мин при суммарной дозе менее 1 мг/кг веса. Капельная инфузия со скоростью 2 мг/мин при суммарной дозе менее 100 мг.
Дибазол в/в 6-12 мл 0,5% раствора.
Нифедипин (син.кордафен, коринфар.) per os и под язык 10 мг (1 табл.) разжевать и проглотить, потом 10 мг (1 табл.) под язык. Эффект дозы, принимаемой под язык, проявится через С. Критерии артериальной гипертензии. 5-10 мин с длительностью деяния до 30-40 мин. Эффект другой пилюли проявится через 30 мин с длительностью деяния до 2-х часов.
Клофелин под язык 0,3 мг (2 табл. по 0,15 мг)

V. ЭКЛАМПСИЯ.


s-o-kozhemyachenko-dorozhnij-revizor-po-bezopasnosti-dvizheniya-poezdov-dalnevostochnoj-zheleznoj-dorogi-stranica-6.html
s-o-s-t-a-v-metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii-meropriyatij-po-grazhdanskoj-oborone-preduprezhdeniyu-i-likvidacii.html
s-obrazcami-podpisej-ottiska-pechati.html